院各科室：
    为深入开展医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作和“三好一满意”活动，进一步强化医院医疗质量管理，提升医疗服务水平，保障广大群众的身体健康，经研究在全院范围内开展医疗质量示范科室创建活动，现将有关事宜通知如下:
    一、指导思想和目标任务
    以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作和“三好一满意”活动精神，深入学习实践科学发展观，按照“三好一满意”活动有关要求，坚持“严格标准、分级组织、动态管理、以评促建、注重实效”的原则，在全院各科室开展“医疗质量示范科室”创建活动。通过创建活动开展，切实提高广大医务人员的质量安全意识、科学管理意识和以人为本的服务意识，不断加强科室内涵建设，提高队伍建设和管理水平，提升服务水平和服务质量，打造和推出一批技术水平领先、医疗质量较好、服务水平较高、具有自身特色、在全院乃至全市有较大影响的品牌科室，并以点带面，引导医院科学发展、和谐发展。
    二、创建范围
    全院各临床科室以科室为单位参加创建活动。
    三、创建标准
    医疗质量示范科室的创建标准参照卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、江西省2008年医院管理年活动方案》和2010年《江西省皮肤病专科医院医院评价标准与实施细则》及有关医疗卫生法律法规、规范性文件制定下发，主要内容应包括科室管理、医疗质量、医疗安全、服务水平及服务效率等方面，做到重点突出、符合实际、便于操作。全院医疗质量示范科室创建标准见附件。
    四、申报程序
  ㈠临床科室按照医疗服务水平确定争创目标，对照创建标准认真进行自查，通过寻找差距，加强整改，重点建设，逐步达到医疗质量示范科室创建标准。
  ㈡临床科室根据自身建设情况向医院提出医疗质量示范科室评价申请。医院组织专家对全院提出申请的科室开展评价，确定本院医疗质量示范科室名单，并报上一级卫生行政部门备案，同时按照上级卫生行政部门确定的名额和有关程序推荐参加上一级医疗质量示范科室评选名单。 
㈢医疗质量示范科室实行两年一次定期评选，日常动态管理。
五、工作要求
㈠提高认识，加强领导。开展医疗质量示范科室创建活动是医院学习贯彻科学发展观，深入开展医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作和“三好一满意”活动、创建服务和质量品牌的重要举措，也是各科室提高医疗质量和服务水平，建设质量强院的重要抓手。全院各科室要高度重视本次创建活动，将其作为今后一个时期科室医疗质量管理及评价的基本依据，切实抓紧、抓实、抓出成效。要积极做好宣传和发动，建立完善工作组织，有针对性地制定创建计划、目标任务以及具体实施方案，将创建工作落实到科室管理的各个方面，努力做到宣传发动深入广泛，自查整改实实在在，评价表彰客观公正，持续改进扎实有效。
㈡立足长效，搞好结合。加强医疗质量管理制度建设和创新，建立科学有效的医疗质量管理和评价体系，是开展医疗质量示范科室创建活动的根本目的。创建科室要将医疗质量示范科室创建工作与开展医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作和“三好一满意”活动、医院评价、单病种质控等主流工作紧密结合，将创建工作融入日常工作之中，促进科室质量、服务、效率、费用等方面的全面进步。医院将加大对创建科室的支持力度，加强职能科室、医技科室的协调和沟通，建立起创建工作强有力的保障体系，为创建科室提供必要的支持；建立激励、奖励机制，将创建结果纳入医院年终相关奖项评选、医务人员职称晋升等的重要条件，奖优罚劣，公正公平；注重加强对创建科室的自我考核、动态监管和科学评价，实现科室的科学管理、规范管理，推动医院医疗质量管理工作的全面进步。
  ㈢严格审核，加强监督。医院组织专家对申报科室进行全面评价时，严格把握评价标准，参评科室凡有下列情况之一的，不得参加当年度医疗质量示范科室的评选，已经获得称号的，予以取消：1、科室或医务人员存在非法执业问题的；2、出现医疗事故的；3、出现医疗纠纷且造成医院重大损失的；4、创建年度有丙级病历的；5、经查实违反党风廉政和行风建设要求的；6、拒绝参加卫生行政部门或医院组织的公益活动的；7、有其他严重违反法律、法规或诊疗常规行为，造成严重后果的。
 医院本着宁缺毋滥的原则，严格把握入围科室的数量，根据评价成绩确定入围名单。评选出的示范科室名单，将在医院醒目位置进行公示，设立监督举报电话，接受群众监督。被评选为医疗质量示范科室的科室要在今后的工作中继续发扬优势，持续提高。在挂牌期间因标准下降达不到要求或符合一票否决指标的，由医院取消其称号。未入选的科室要继续查找不足，积极按照标准进行重点建设，逐步达到医疗质量示范科室评价标准要求，争创下一届医疗质量示范科室。

 附件：市皮肤病医院医疗质量示范科室创建标准

 

二0一一年五月六日

附件：景德镇市皮肤病医院医疗质量示范科室创建标准
一、科室管理与自身建设
（一）科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 
（二）科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。
（三）科室医、护人员数量能够满足工作需要。
（四）科室学科建设定位准确，专业设置合理，科室发展长期有规划、近期有计划，科室人才梯队符合科室发展需要，学科带头人和青年骨干人才队伍稳定。
（五）科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。
二、医疗质量与安全
（一）科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。
（二）医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程（主要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理制度落实好。严格执行诊疗规范和临床操作规范，无违规操作现象。
（三）科室制定医务人员“三基三严”培训计划、考核计划及实施方案，相关档案完备、真实，记录规范、详细，医务人员三基理论和基本技能操作考核合格率100％。定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训，原始资料齐全，培训率达到100%。
（四）严格执行《医疗机构病历管理规定》、《江西省医疗护理文书书写基本规范（试行）》等有关规定，医疗护理文书书写及时、准确、规范。科室有专人负责病历质量管理，对病历质量实行全程监控、评价和反馈，有病历质量持续改进措施及记录。甲级病案率≥95%，医疗质量示范科室创建年度无丙级病历。有科室病历保管制度和责任追究制度，无丢失、损坏病历现象发生。
（五）严格执行医患沟通制度，患者知情同意书签署率及合格率达到100%；有患者重点安全目标监测措施；落实医疗纠纷三级预警机制，积极防范并妥善处理医疗纠纷；医疗过失行为及医疗缺陷报告、分析、整改制度执行有力；有医疗纠纷投诉和处理登记本，内容真实、完整、规范。
（六）建立医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理，档案完备率及制度执行率达到100%。开展单病种质量控制不少于2个病种，建立规范诊疗流程，完成各项质量控制指标。
（七）临床用药合理、规范，科室有临床用药控制的管理制度和落实措施；抗生素应用符合指导原则，用药记录能在病程记录中体现。门诊工作安排合理，人员配备充足，准时出诊，服务规范，无投诉。严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。
（八）科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；落实医院感染监测、诊断、报告制度；医疗废物管理规范。
（九）护理人员严格执行护理规章制度和操作规程，为病人提供优质、规范、温馨、安全的护理服务；基础护理和专科护理落实到位，及时准确执行医嘱。护士长每周检查护理质量不少于2次。
（十）严格执行医疗收费标准，科室医疗收费行为规范、准确，无错收、漏收、巧立名目乱收费现象。按照医院管理规定年度医保指标不超支，无乱用高价药、特殊医用材料情况。
三、服务质量与水平
（一）严格遵守医务人员行为规范和道德准则，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，服务流程遵循以人为本的原则，尊重关爱患者。
（二）严格执行首问负责制，服务过程用语文明、规范，无生、冷、硬、顶、推等不良现象。
（三）严格执行医患沟通制度和保护性医疗制度，充分保障患者隐私权。
（四）有针对性地实施健康教育，使患者及家属能够了解所患疾病的相关知识和检查、治疗、手术前后的注意事项，健康教育覆盖率达100%，注重健康教育效果定期评价检查。
（五）建立有效渠道收集患者对服务质量要求和意见，住院病人满意度达到98%以上，出院病人回访率达到100%以上，有记录、有反馈、有整改措施。
四、主要质量与效率指标
（一）法定传染病报告率100％。
（二）医疗事故发生率0。
（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
（四）入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率≥95％，治愈好转率≥90％，急危重症抢救成功率≥80％。
（五）门、急诊病历书写合格率≥98％，处方合格率≥98％，住院病历甲级率≥95％。
（六）院内急会诊时间≤10分钟，择期手术患者术前平均住院日≤3天，平均住院日≤15天。
（七）清洁手术切口甲级愈合率≥97％，清洁手术切口感染率≤1.5％，医院感染现患率≤10％。
（八）基础护理、危重患者护理合格率≥90％。